医保新规正式实施后需要注意什么

所谓的“医保新规”指的是《医疗保障基金使用监督管理条例》，该条例已于2021年1月15日对外公布，并将于5月1日起正式实施。条例的出台和实施旨在保障医保基金安全、促进基金有效使用，同时加强对违规违法行为的监管和处罚，切实维护参保人的切实利益。

医保基金是百姓的“救命钱”、“看病钱”，但医保基金的使用存在主体多、链条长、风险点多、监管难度大的问题，欺诈骗保的现象持续高频率发生，单是2020年一年就追回医保基金223.1亿元，一半以上的医药机构都存在医保基金违法违规违约使用的问题。

在上述大背景下，管好用好参保人的“救命钱”就显得极为重要，条例的出台将从监管方面防止参保人的“救命钱”沦为别有用心之人的“唐僧肉”，最大限度的保障医保基金的安全和良性使用。

条例的推出不仅对医药机构提出了要求，比如促进合理用药和检查、防止过度医疗、规范医疗服务、加大对违法行为处罚力度等，而且对个人使用医保的行为也进行了约束。

对个人使用医保的约束主要体现在以下几点：

第一，参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。

也就是说要“人证合一”，个人在就医、购药的时候要使用自己的医保卡，严禁出借、冒用他人医保卡的行为，医疗医药机构有义务查验就诊人与医保卡是否一致。像之前子女用自己的医保卡为家里老人购买药品的行为也是不被允许的。

如果有特殊原因确实需要他人代为购药的，那就需要出具委托人和被委托人的身份证明。

第二，参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。

我国社会医疗保险制度由两大块构成，一是城镇职工医疗保险，二是城乡居民医疗保险，两大部分是相互独立的，即便是重复参保也只能享受其一，不得重复报销。

但现实情况是有些参保人在户籍地参保了城乡居民医疗保险，外出就业时又会在就业地参保职工医疗保险，可能会出现诊疗费、住院费在就业所在地报销后又带着相关材料到户籍所在地重新报销的情况，这就属于重复享受医疗待遇、重复报销的情况，会造成医保基金的流失。

5月1日条例实施后是要严格打击这种行为的，即便是重复参保也不得重复报销，只能选择一种待遇。

第三，参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

之前个别参保人可能会利用治病或住院的机会大肆购买一些用不到的药品，因为这些药品是可以一定比例报销的，实际价格肯定低于市场价，用不到的低价药品再转卖牟利。

另外一种情况就是医疗医药机构与参保人联合骗保，机构通过返现、返实物或承诺给予其他利益的方式让参保人多购买药品，然后差价转卖牟利。

以上这两种行为将受到严厉打击，不仅参保人不得利用享受医疗保险待遇的机会转卖药品，而且定点医疗机构也要从自身做起，不得过度医疗，要合理的用药和检查。

除了以上三条对个人使用医保提出的要求以外，包括经办机构、定点医药机构和参保人在内，都不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者通过虚构医药服务项目等方式骗取医疗保障基金，更不得侵占或者挪用医疗保障基金。

当然了，除了参保人的“义务”外，其还有以下“权利”：

01.参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料；

02.参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。

以上三种情况的法律责任

个人在使用医保时应按照以上三条严格约束自己的行为，倘若有以上三种情形之一的，先由医疗保障行政部门责令改正，造成医保基金损失的应退还。另外可能还会被处以暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月的行政处罚。

除了行政处罚手段外还有经济处罚手段，比如骗取医疗保障基金的行为、冒名就医购药的行为、资料或者虚构资料的行为都有可能被处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

如果骗取金额较大或情节严重的，还会被依法追究刑事责任。

结语：

除了对参保人个人使用医保的行为加以约束以外，关于医疗机构过度诊疗、过度检查、过度用药等行为也将予以更大力度的约束和监督，情节严重的还将被处以行政处罚、经济处罚、刑事处罚。

总体来看该条例的出台是好事，从根本上维护医保基金的安全，真正为参保人所用，防止医保基金流失。